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抗高血压药物的最隹配方组合

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                                                                           来源:经济参考报作者:王寿成

“高血压本身并不可怕,可怕的是它能引起心血管及脑血管疾病。”首都医科大学心血管病研究所副所长顼志敏在接受记者专访时如是说。

顼志敏说,高血压是一个发病率非常高的疾病,如果按照美国或者欧洲的最新标准来计算,估计我国有1.5亿高消费血压患者,城市多于农村,北方多于南方。北京也有200万—300万人。若使血压平均下降5—6mmHg,就可使冠心病减少16%,脑卒中减少38%。

他认为,心脑血管疾病现在已成为人类健康的主要杀手之一。高血压又是心脑血管最重要的

前三位的危险因素之一。所以,有效控制高血压,就能减少心脑血管疾病的发病及其死亡。

高血压的诊断和评估

顼志敏指出,能否对高血压进行有效治疗,首先需要正确的诊断和评估。从怎能样量血压开

始,一直到排除其它一些因素,整个过程都要详细检查。不能因为偶然一次血压升高,就诊断为高血压(以非同日期三次以上测量结果为准)。即使诊断出高血压之后,还要进行全面评估。这种评估要根据病人的状况进行分析,到底血压处于一个什么样的水平,是1级、2级还是3级,是高水平还是低水平?高水平和低水平的治疗原则是不一样的,血压处于高水平时危险性肯定大。

顼志敏认为,控制高血压的最终目的是预防心血管和脑血管病,提高生活质量。要达到这个

目标,就要评估与高血压相关的危险因素。如果只把血压控制好了,而忽略血脂、血糖,不注意生活方式的改善,仍吸烟,不活动,急燥易怒,心脑血管病就减少不了,控制高血压的最终目的也达不到。还要评估高血压已经损害了耙器官没有,损害的程度怎么样。评估清楚之后,才能知已知彼,用药物规范治疗 。

他说,经过确诊和评估之后,施行治疗时一定要掌握以下三点:一是目标防治,二是危险分

层,三是全面控制心脑血管病危险因素,四是多种目标达到理想水平。治疗时要从循证医学的观点出发,抛弃某个人对某种药的认同,要综合国内外大规模的临床试验,汇集起来分析,确证这种药真有效果,哪种药没有效果,并且不能以偏概全。循证医学的核心就是寻找真正有效的,更好的抗高血压药物。

“另外,用药过程中,要合理的选择目前公认的一些配方。”顼志敏说。要尽量选取择符合

高血压治的目标药物,能够综合应用预防心脑血管病对靶器官损害的药物,而且要求疗效好副作用少,服用方便,尽量用长效药每天服用一次的,这样病人就不至于漏服。同时还

要经济实惠,花钱少,血压得到有效控制之后,仍然要经常定期复查,不要稍微好一点就换

药,要根据自已的情况随时与医生一起调药。定期复查时,不要忽视其它心脑血管疾病危险因素的存在(比如高血脂、糖尿病等)以及生活方式改善了没有。高血压的日日最终控制是药物和非药物配合治疗的结果,临床上许多人往往忽视了非药物疗法。”

高血压的治疗目标

“许多人认为把血压降到正常水平就可以了,其实并不那么简单。”顼志敏认为,高血压的

治疗共有四个目标:第一个目标是要把血压降到正常的标准。所有高血压均应降到<140/90mmHg,<120/80mmHg更为理想。若高血压合并糖尿病和心、脑、肾等靶器官损害时,应尽量将血压降至<130/80mmHg或达到理想水平,尤其是中青年患者。单纯收缩压(≥ 140mmHg/90mmHg),也应调整至<140/90mmHg。收缩压和脉压增高的危险大于舒张压升高。但这种标准不是绝对的,因为循证医学的观点是在不断变化的。

顼志敏介绍说,1999年美国和世界卫生组织以及中国相继发生了一些最新指南,2003年5月14日,《美国医学协会会刊》的网络版上刊载了美国政府公布的一份高血压推荐指导手册,新手册并未修改高血压的标准,即高压超过140mmHg、低压超过90mmHg被视为高血压。但新手册中对健康血压的规定更为严格,今后高压在120与140mmHg之间或低压在80到90mmHg之间,被视为“准高血压”或称为高血压前期。制定这一新标准的政府专家组长、波士顿大学医学院院长阿拉海•科巴安尼说,以前高压120mmHg、低压80mmHg被视为相当健康的血压水平。但研究证明,这样的血压水平并不一定完全理想。

顼志敏进一步解释,科学家们最近发现,当高压超过、115mmHg低压超过75mmHg时,血液对血管的冲击损害开始增加。相对于高压115mmHg低压75mmHg而言,高压130mmHg低压85mmHg的人死于心脏病的几率要高出一倍。从不断更新标准的趋势看,对血压目标的要求越来越严格,血压降到什么程度算正常,要根椐病人血压的危险程度决定。

因此说,第一个目标是所有高血压病人都应该降到140mmHg/90mmHg以下,如果是高危病人,合并糖尿病或肾脏病患者的血压应控制在130/80以下,当然最理想的血压还是120mmHg/80mmHg以下。

第二个目标是减少心脑血压疾病的发病率和死亡率。

第三个目标是减少靶器官的损害,心血管、脑血管和肾脏等器官的损害是高血压控制不好的直接原因。在降血压过程中,要保护好靶器官。

第四个目标是减少药物毒副作用。现在人们都讲究生活质量,把握好药物的应用,以不影响正常生活。

用药的最佳配方组合

顼志敏指出:国内外专家经过长期临床应用,摸索了许多治疗高血压的有效药物配方,这些配方已被国际公认为最佳配方组合。其中最好的就是“A C E I”(血管紧张素转换酶移制剂)类药物,这类药物配方是“普利”类药物加利尿剂,国际上各个高血压标准指南都推荐这个配方组合。凡是药名末尾有“普利”的抗高血压药物就叫A C E I类药物。比如,卡托普利、依那普利以及其它“普利”,将其和利尿药合用,可以优势互补、相得益彰。普利是主角,利用尿剂是配角,具有1+1>2的疗效,并且副作用相互抵消。还有一个优点,有些价格比较便宜,经济实惠,特别适合经济困难,没有医保的患者服用。例如,卡托普利25mg/次,每日三次,合用双氢克尿塞6.25mg至12.5mg每日一次,这类配方效果非常好,美国和欧洲的高血压标准指南都推荐这个配方。配方中所说的利用尿剂,一般选用是氢氯噻嗪(化学名,商品名叫双氢克尿塞)。这种药物效果好,又很便宜。小剂量12.5毫克、25毫克就能起到很好的作用。

利用尿剂还可以和“地平”(C C B钙通道拮抗剂)类如氨氯地平等抗高血压药物合用,即

药物名称末尾有“地平”字样的,如尼群 地平、硝苯地平、尼卡地平等。这种配方也相当不错,降压效果也比较好。

利尿剂也可以和“沙坦”《血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(A R B)》类药配合,即药物名称末

尾是“沙坦,”如氯沙坦`、缬沙坦、替米沙子坦等。这类配伍相比A C E I类要差些,因为A C E I类药物与利尿剂组合的临床有效证据最多。美国的高血压标准指南中显示,普利类药物组合有很强的适应症,共有六个强适应症。比如高血压合并心脑血管疾病,用这类组合,既可降压,又可保护合并症。但是,C C B类和A R B类等药物,证据相对少了一些, 只有两到三个适应症,有待进一步研究。

利尿剂还可以同“洛尔”(β-受体阻滞剂)类抗高血压药物进行组合使用,选择性β1-受
体阻滞剂如美托洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔和比索洛乐尔等药物,它们也有减少死亡的证据。

顼志敏认为,以上几大类组合,还可以根椐病交叉混合使用,如A C E I加C C B。常用几种配方如下:高血压合并糖尿病和肾损害,A C E I加利尿剂/钙拮抗剂;合并心梗后心衰,A C E I加利尿剂或加β-受体阻滞剂;合并冠心病心绞痛,β-受体阻滞剂加长效双氢吡啶类钙拮抗剂;单纯收缩期高血压,利尿剂加钙拮抗剂;合并前列腺肥大加用α-阻滞剂,小剂量利尿剂(6.25mg至12.5mg/日)与任何类降压药合用,价格便宜,不必担心对血糖、血脂的不良影响,若血压平稳且不太高,所有高血压均可合用小剂量(75mg—100mg)阿斯匹林,预防动脉硬化。

药物和非药物配合

 “高血压是一种与生活方式有关的病,只采用单纯的药物治疗,而生活方式不改善,用药的效果往往不是很明显。用药的目标没有达到理想,心脑血管疾病也不会充分减少。所以,必须将药物和非药物结合起来。结合的16字方针是:‘戒烟限酒、合理饮食、适量运动、心理平衡。’少吃多动,减肥,控制体重,有人提出,药物非药物配合治疗之后,身体苗条了,是不是可以减少降压的药物?完全可以。”顼志敏特别强调:“但是如果需要吃药的话,千万不能不吃药。他又说,非药物疗法比药物疗法更重要,要有坚强的毅力,不能三天打鱼两天晒网。”

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